Formulir
Proposal Jaringan Listrik


Silahkan Lengkapi Data di bawah ini
Kolom bertanda * WAJIB DIISI.


*
*
Nama Dusun *
Jumlah KK yang mendiami Dusun *
Jumlah Rumah *
Jarak tiang listrik terakhir ke perkampungan
Terdapat Fasilitas Publik yaitu
Peta Lokasi
Lampiran Daftar KK Calon Pelanggan *